■ 상가건물임대차분쟁조정위원회 운영 및 사무 처리에 관한 규칙 시행규정 [별지 제6호 서식]
[ ] 제 척	신청서
[ ] 기 피
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	3일
사 건	20 상가조정	사 건 명
신 청 인
피신청인
신청취지	「상가건물임대차보호법」 제21조에 따라 위 사건의 조정위원에 대하여 아래와 같이 제척·기피를 신청하오니 직무의 집행에서 제척·기피하여 주시기 바랍니다 제척 · 기피 할 위원 :
제척사유 기피사유	해당란에 ✔ 해 주시기 바랍니다 ［ ］조정위원 또는 그 배우자나 배우자이었던 사람이 해당 분쟁사건의 당사자가 되는 경우에 해당함 ［ ］조정위원이 해당 분쟁사건의 당사자와 친족관계에 있거나 있었던 경우에 해당함 ［ ］조정위원이 해당 분쟁사건에 관하여 진술, 감정 또는 법률자문을 한 경우에 해당함 ［ ］조정위원이 해당 분쟁사건에 관하여 당사자의 대리인으로서 관여하거나 관여하였던 경우에 해당함 ［ ］담당한 조정위원에게 공정한 직무 집행을 기대하기 어려운 사정이 있는 경우 (구체적인 사정을 기재해 주시기 바랍니다)
첨부서류	제척ㆍ기피 사유를 소명하는 자료 1부
「상가건물임대차보호법」 제21조에 따라 위와 같이 (［ ］제척 ［ ］기피)를 신청합니다.
년 월 일
［ ］신청인 ［ ］피신청인	성 명	(서명 또는 인)
대한법률구조공단 지부 상가건물임대차분쟁조정위원회 귀중
※ 제척·기피 신청에 관한 결정은 조정위원회가 하고, 해당 조정위원 및 당사자 쌍방은 그 결정에 불복하지 못합니다.	수수료 없음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)